LOPPSI II

On voudra bien excuser le contenu "politique" de ce billet, mais, par les temps qui courent, les psychiatres et avec eux l'ensemble des soignants en psychiatrie ne peuvent se désintéresser de ce qui ce joue dans notre société.

Notre discipline tend de plus en plus à être considérée comme garante de l'ordre public et tout fait divers est susceptible de lui être reproché, en ce qu'il viendrait attester de manquements aux objectifs sécuritaires qui lui sont fixés.

Ces préoccupations sécuritaires sont manifestes à ce jour en psychiatrie adulte avec la révision de la loi de 1990 qui suscite pour le moins bien des interrogations... Cette loi encadre les hospitalisations et les soins sans consentement (HDT - Hospitalisation à la Demande d'un Tiers et HO - Hospitalisation d'Office), précision faite pour les non-initiés.

Dans notre domaine, nombre de pédopsychiatres s'étaient alarmés du rôle que l'on voulait nous voir jouer dans la prévention de la délinquance avec le dépistage des troubles des conduites chez les plus jeunes enfants. Le mouvement "pas de zéro de conduite pour les moins de 3 ans" a constitué une saine réaction face à cette situation.

La pédopsychiatrie aujourd'hui ne peut être complètement insensible au sort réservé à la justice des mineurs et je me réjouis personnellement de la position du Conseil constitutionnel qui a rejeté des dispositions de la loi d'orientation et de programmation pour la performance de la sécurité intérieure (LOPPSI II) dont un bon nombre concernait les mineurs.
"Justice des mineurs
La Loppsi étendait aux mineurs l'application de peines planchers, c'est-à-dire l'obligation pour un juge en cas de récidive d'appliquer un seuil minimal de sanction, et ce, y compris aux primo-délinquants. Il autorisait le procureur à poursuivre directement un mineur devant le tribunal, sans passer par le juge des enfants, quel que soit son âge, la gravité des faits, qu'il ait ou non été déjà condamné. Le Conseil, rappelant l'existence d'un «principe de spécialité de la justice des mineurs» et sa finalité éducative, a censuré.
Le Conseil constitutionnel a validé la possibilité donnée au préfet ou au tribunal des enfants de prononcer une mesure de «couvre-feu» pour les mineurs de 23 heures à 6 heures. Il a en revanche refusé la peine à laquelle se seraient exposés les représentants légaux du mineur en cas de non respect de la mesure, rappelant ainsi qu'il ne peut y avoir de «responsabilité pénale du fait d'autrui»".
(Extraits de l'article du Monde en date du 12/03/2011 :
Loi sur la sécurité : sévère rappel à l'ordre des «sages»
Le Conseil constitutionnel a censuré, jeudi 10 mars, plusieurs des mesures phares voulues par le gouvernement)
Je vous renvoie une nouvelle fois pour alimenter votre réflexion au Blog de Jean-Pierre ROZENCZVEIG, Juge des enfants et à son billet du jour "Le Conseil Constitutionnel siffle la fin de la récré".
(Petite précision, l'illustration tirée du journal "Le Monde" en date du mois d'août 2007 se rapporte à une précédente disposition législative... Que peut-on faire contre les multirécidivistes ? Je vous le demande... )

Journée de l'Association psychanalytique de France du 26/03/2011 à Lyon

L’OEUVRE DU TEMPS

« Le temps qui voit tout, t’a trouvé malgré tout. »

(Sophocle, Paroles du choeur adressées à Oedipe.)

L’inconscient atemporel peut être figuré par la métaphore freudienne de Rome, la ville éternelle ; il est construit par superposition de strates temporelles historiques.

Dans un espace-temps partagé entre analyste et patient, la cure se déroule oscillant entre le temps rythmé des séances et un hors temps où l’infantile surgit sur la scène du transfert.

Différentes temporalités sont entendues par l’analyste ; dans cette écoute, les traces mnésiques se mobilisent, les conflits psychiques peuvent s’actualiser.

Comment, grâce au transfert, le temps immobilisé dans la répétition et la contrainte se diffracte-t-il ?

Comment, dans l’après-coup de la parole, l’analysant peut-il éprouver une autre perception temporelle mêlant présent, passé et atemporalité de l’inconscient ?

Peut-on parler d’un travail du temps, comme Freud a parlé d’un travail du deuil et d’un travail du rêve ?
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Journée du 26 mars organisée par les analystes de L'APF à LYON, sur le thème "L'oeuvre du temps".
Pour tous renseignements :
lapf@wanadoo.fr
tel: 01 43 29 85 11
http://www.associationpsychanalytiquedefrance.org/

Correspondance

Février 2011 - extrait d'un courrier concernant un jeune garçon de 12 ans adressé à un collègue psychiatre, responsable d'une unité d'hospitalisation pour adolescent :

"Je t'adresse le jeune D., né le [...], qui est un enfant présentant de très gros troubles du comportement et que je connais personnellement depuis de nombreuses années, le premier contact de la famille avec le CMP de [...] remontant à l’année 2003.
Comme c'est souvent le cas dans ce type de situation, il est bien difficile de résumer en quelques mots les difficultés rencontrées et les mesures qui ont été mises en œuvre. Je t'adresse la copie de deux courriers que j'avais pu faire au Juge des enfants en 2007 où tu pourras trouver quelques éléments.
Après un passage en ITEP, D. a été pris en charge un temps sur l'hôpital de jour tout en étant placé au Foyer [...] à [...]: nous avons été confrontés de façon itérative à des passages à l'acte à type d’accès d’agitation, de conduites violentes, de fugue… D. se faisait un plaisir d’entraîner d’autres enfants avec lui, parfois plus jeunes que lui, en les exposant ainsi à de multiples dangers.
Ces troubles étaient difficilement gérables et ont conduit à un séjour de rupture dans un lieu de vie en Aveyron ; faute d’alternative, ce séjour initialement prévu pour une durée limitée s’est prolongé en fait pendant deux années, période durant laquelle D. n’a pas été scolarisé et n’a pas bénéficié de prise en charge spécialisée. Le traitement par RISPERDAL et TERCIAN que j’avais instauré a ensuite été renouvelé par le médecin traitant.
Ce séjour a pris fin au mois de juin 2010 et D. a été placé dans une famille d’accueil chez qui cela s’est passé relativement bien pendant quelques mois. Il y a eu récemment un nouveau passage à l’acte avec des conduites violentes envers la famille qui vient remettre en cause ce placement. Des recherches d’une nouvelle solution sont en cours.
J’ai revu ce jour en consultation D. qui présente toujours le même type de troubles avec cette nuance qu’il est maintenant adolescent et que cela est encore plus difficile à gérer. Il était accompagné d’une éducatrice et il s’est montré particulièrement excité, crachant par terre, criant, exprimant des menaces et son opposition à tout traitement. J’ai renouvelé le traitement par RISPERDAL et TERCIAN en augmentant les doses, mais sans être convaincu que ce traitement sera effectivement pris.
Compte tenu des troubles observés, une prise en charge en unité de soins spécialisée me paraît incontournable à plus ou moins brève échéance. Merci par avance de ce qui pourrait être envisagé pour ce jeune garçon à ton niveau".

Trois jours après l'avoir reçu en consultation, D. est admis aux Urgences pédiatriques après avoir frappé sa mère et tenté de s'enfuir... Aucun solution n'est trouvée que ce soit pour l'accueil ou pour les soins spécialisés dont il relève à l'évidence.

Correspondance

Février 2011 - Extrait d'un courrier adressé à un collègue psychiatre intervenant dans un institution accueillant des enfants placés et concernant un jeune garçon, M., âgé de 11 ans :

" M.[...] a bénéficié d’un suivi dans le cadre du Centre médico-psychologique de [...] ainsi que de diverses mesures de placement et d’aide éducative.
J’ai eu l’occasion de le voir en consultation dans le cadre du service de Pédiatrie durant l’année 2010, la mère ayant rompu le contact avec la psychologue du CMP qui s’occupait de lui depuis plusieurs années.
Je tenais à vous faire part de ma grande inquiétude vis-à-vis de l’évolution de ce garçon depuis le dernier contact que j’avais eu avec lui, au début du mois de décembre, sachant qu’est intervenue dans l’intervalle une mesure de placement judiciaire dans des conditions particulièrement difficiles.
Une très vive tension émotionnelle est perceptible ce jour chez M. ; il tient des propos peu cohérents, sur un mode délirant à thème de persécution : sa mère court un grand danger et il doit aller la retrouver pour la protéger… Le nouveau compagnon de la mère est présenté tantôt comme un personnage tout-puissant et bénéfique, tantôt malveillant… La conviction attachée à ces propos semble forte et l’intensité de la participation affective peut faire craindre un passage à l’acte à type de fugue ou de geste suicidaire, d’autant que M. a commencé à élaborer des scénarios… 
Cet enfant présentait certes des troubles de la personnalité, mais je n’avais jamais été confronté jusqu’ici à un tableau clinique de ce type. Il est à souhaiter que la reprise des contacts avec la mère permette une réduction des troubles en atténuant le caractère fortement traumatique de la mesure de placement. Son traitement actuel est le suivant
- RISPERDAL (solution buvable) : 0,50 mg matin et soir
- TERCIAN (solution buvable) : 20 gouttes le soir + 10 gouttes dans la journée en cas de crise
un traitement qu’il y aura peut-être lieu de réajuster.
La décompensation psychologique actuelle de ce jeune garçon me paraît réclamer la plus grande vigilance et le cas échéant des mesures thérapeutiques plus importantes avec peut-être un temps d’hospitalisation en service spécialisé, étant précisé que la nature des difficultés de M. et les troubles du comportement associés ne permettent pas d’envisager un séjour dans le service de pédiatrie".

Enfants placés - familles d'accueil - familles naturelles

Les demandes qui nous sont adressées - ceci est particulièrement vrai au Centre Médico-Psychologique du Bois d'Oingt - concernent dans de nombreux cas des enfants placés en famille d'accueil... ce qui ne manque pas de nous interroger et de nous poser parfois de sérieux problèmes.

En premier lieu, ce sont des enfants qui ont souvent souffert, qui ont traversé des épreuves difficiles (ruptures affectives parfois répétées, carences éducatives, maltraitances...) et qui en gardent des traces, malgré les bons soins qui leur sont en principe prodigués dans leur nouveau lieu de vie.

Comment par ailleurs considérer les familles d'accueil ? Comme des parents de substitution que l'on traiterait plus ou moins comme des parents naturels ou davantage comme des professionnels, avec qui il s'agirait plus d'une relation de partenariat...

Et quelle place réserver à la famille naturelle ? Matériellement, c'est parfois difficile : parents éloignés  géographiquement ou investissant peu leurs enfants ou encore avec des droits de visite limités et strictement encadrés... Souvent dépositaire de l'autorité parentale, quelle part réelle leur revient dans les décisions prises concernant les suivis thérapeutiques engagés ?

Par ailleurs, les soignants ne sont bien évidemment pas les seuls à être concernés par ces situations et il faut compter avec les services de l'Aide Sociale à l'Enfance, le juge des enfants et les travailleurs sociaux afférents : la volonté de collaborer est habituelle, mais cela n'empêche nullement les tensions nées de malentendus, de défaut de concertation, de manque de coordination, de divergence d'appréciation...

A consulter sur ce sujet le billet du 05/02/2011 du Blog de Jean-Pierre ROSENCZVEIG Juge des enfants : "Gers : des relents de la DDASS de jadis"