Des séances courtes

Dans le sillage de mes réflexions sur la question des thérapies brèves, je vous propose de considérer l’opposition entre séances courtes et séances à durée fixe, une opposition qui intéresse des courants à l’intérieur même de la communauté psychanalytique, entre les lacaniens d’un côté et les psychanalystes plus "classiques" de l’autre ; les conflits entre ces courants n’ont pas été moins virulents que ceux opposant TCC et psychanalyse ; on va jusqu’à parler d’excommunication pour désigner la mise à l’écart de Lacan par les institutions psychanalytiques officielles en 1963… C’est dire.
Une nouveauté importante introduite par Lacan dans la technique de la psychanalyse a consisté à pratiquer des séances à durée variable (et en pratique plus courtes que la durée standard), la fin de la séance étant sur l’initiative de l’analyste et ne résultant pas simplement d’un certain laps de temps écoulé. L’analyste vient ainsi ponctuer le discours du patient, il y opère une coupure ; il en résulte un effet de scansion dont il est attendu qu’il dynamise le processus analytique.
Nos consultations ou nos séances de psychothérapie ne sont pas des séances d’analyse, mais cependant, elles sont soumises à un certain rythme et elles ont aussi une fin : au cours d’une même consultation, nous pouvons voir l’enfant avec ses parents, puis l’enfant seul ; au cours d’une même séance individuelle, un enfant va pouvoir discuter avec nous en abordant des éléments de sa réalité quotidienne, dans sa famille ou à l’école, puis se laisser entraîner dans une production imaginaire au travers de la réalisation d’un dessin ou d’un jeu ; de la même façon, dans les activités de groupe, il y aura souvent un rituel de début de séance, l’activité proprement dite, puis un rituel de fin…
Dans tous ces cas, il est sûrement intéressant d’être très attentif au rythme que nous imprimons à l’acte thérapeutique et à la façon dont sont amenées et se déroulent les phases de transition entre les différents temps qui le constituent : à quel moment et en quels termes allons nous inviter les parents à rejoindre la salle d’attente ou proposer à l’enfant de réaliser un dessin ? Comment, au fil des séances, un rythme propre à chaque enfant va pouvoir s’instaurer ? Voilà quelques exemples de questions que nous pouvons être amenés à nous poser…
Dans la conduite de nos entretiens ou de nos séances psychothérapiques, nous devons sûrement composer le mieux possible avec le temps : un rythme régulier et stable pourra être rassurant pour l’enfant, mais il pourra être utile parfois de casser ce rythme pour éviter de s'installer dans une routine ennuyeuse…

Des thérapies brèves

Il n’est nullement dans mon intention de faire ici la promotion des thérapies brèves, mais simplement de m’attarder sur ces zones de friction entre des courants de pensée différents et de considérer les éventuelles retombées de ces conflits déjà anciens dans les représentations que nous pouvons avoir de nos pratiques d’aujourd’hui, particulièrement du point de vue de la temporalité.
Les thérapies brèves qui se rattachent principalement au modèle des thérapies comportementales et cognitives (TCC) s’opposent de longue date aux thérapies d’inspiration psychanalytique et cette opposition peut s’exprimer parfois dans des termes très virulents.
Pour brièvement résumer, on peut dire que les soignants qui se réclament des TCC reprochent aux analystes et assimilés des prises en charge psychothérapiques longues, pouvant être très coûteuses et n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité ; d’ailleurs, les analystes eux-mêmes vont jusqu’à affirmer que la guérison du patient ne survient que de surcroît.
De leur côté, les analystes reprochent aux thérapies brèves d’être superficielles, exclusivement attachées à la disparition du symptôme, mais sans entraîner de véritable changement en profondeur chez le patient, ce qui, au mieux, ne peut conduire qu’à simplement déplacer le problème.
J’ai conscience de me montrer extrêmement réducteur dans cette présentation des positions des uns et des autres, mais il est inutile de s’y attarder pour mon propos. Je souhaite en effet ouvrir quelques pistes de réflexion à partir de là. Dans les faits, qu’on le veuille ou non et pour des raisons multiples, nos prises en charge s’écartent bien souvent de l’idéal représenté par des thérapies longues et en profondeur. Dans bien des circonstances, et en dehors même de ce que j’ai pu décrire de mon activité en pédiatrie, les contacts avec un enfant et sa famille vont se limiter à quelques entretiens. Doit-on pour autant déconsidérer ce qui peut se jouer dans le cadre d’une telle configuration ?
Personnellement, je ne le crois pas… Quelques mots mis sur une souffrance, une écoute bienveillante, une réassurance, une guidance parentale peuvent parfois suffire, au moins dans l’instant. Si une rencontre authentique a pu avoir lieu, elle pourra le cas échéant favoriser, un peu plus tard, si nécessaire, la possibilité d’une approche psychothérapique plus en profondeur.
Je ne crois pas davantage qu’une approche qu’on qualifie de symptomatique soit condamnable ; dans les cas où le symptôme est particulièrement bruyant, je pense au contraire qu’il est préférable de le réduire, le plus tôt possible et par tous les moyens à notre disposition, afin de restaurer un contexte plus apaisé autour de l’enfant, ce qui, dans un second temps, permettra plus aisément d'aborder et de dénouer les conflits en jeu.

Une question de tempo

La fréquentation au quotidien des pédiatres et des équipes de soins somatiques constitue une excellente expérience pour un psychiatre, expérience qui ancre sa pratique dans une certaine réalité : «Concrètement…» entend-on souvent au cours de nos réunions. Si, dans les caricatures qui sont parfois faites du psychiatre, celui-ci est décrit comme une personne qui réfléchit beaucoup mais incapable de décider ou d’agir, intervenir dans une unité de soins somatiques constitue la meilleure des garanties pour ne pas tomber dans ce travers.
L’une des différences les plus marquantes porte sur une question de tempo : les situations cliniques auxquelles on se trouve confrontés se présentent le plus souvent sans prévenir et souvent dans un contexte d’urgence. Cela impose à la fois une grande disponibilité et une forte réactivité. Ceci est d’autant plus vrai que le temps consacré à chaque situation est très contracté, de l’ordre de quelques jours pour une hospitalisation et, pour les suivis en ambulatoire, dans le temps d’une consultation unique ou d’un très faible nombre de consultations. Ceci s’oppose point par point à ce qui se pratique habituellement sur les secteurs de pédopsychiatrie où, du fait d’une insuffisance des moyens humains, les délais d’attente sont fréquemment de l’ordre de plusieurs mois et où les suivis s’inscrivent le plus souvent dans la durée, de l’ordre de plusieurs mois à plusieurs années.

Un des enjeux majeurs qui se pose est précisément l’articulation de ces deux temps de prise en charge, en pédiatrie dans les phases aiguës des troubles, et en extra hospitalier, par la suite.

La disponibilité de psychiatre est également un élément essentiel dans le travail avec les familles, toujours important en pédopsychiatrie, mais crucial dans le temps de l’hospitalisation qui correspond souvent à une situation de crise et de remaniement de la dynamique relationnelle au sein de la famille.

(soucieux d'agir au maximum dans le cadre du développement durable, il s'agit d'un texte recyclé extrait du bilan de mon activité en pédiatrie sur la période 2001-2005)
---------------
Avec en bonus le dicton du jour : "Mieux vaut Tahar que jamais" (le Dr Tahar AÏT IDIR est le médecin responsable des Urgences pédiatriques du Centre Hospitalier de Villefranche sur Saône)

A vos agendas…

Qu’il soit sous sa forme papier ou électro-nique, l’agenda reste un outil indispensable dans notre travail au quotidien. En m'adressant plus spécifiquement aux soignants du Pôle 69I06, peut-être avez-vous noté sur le vôtre au 03/06/2010 la journée de réflexion théorico-clinique du service sur la question de la temporalité dans nos pratiques psychothérapiques.
Le thème proposé est intéressant à plus d’un titre : il nous ouvre sur des questions théoriques sûrement très pointues, voire sur des débats d’ordre philosophique, mais, dans le même temps, si j’ose dire, il nous interroge sur des aspects très concrets dans notre pratique de tous les jours. Comment gérons-nous les rendez-vous avec les familles? Dans quel délai sommes-nous en mesure de proposer une première rencontre quand une demande nous est adressée? Quelle durée réservons-nous pour les entretiens? Quel rythme fixons-nous pour les séances avec un enfant? A quel moment envisageons-nous la fin d’une prise en charge ou un relais vers une autre structure de soin?
Comme le commun des mortels, nous sommes soumis au temps qui passe ; nous n’y échappons pas, tous les actes que nous posons en tant que thérapeute s’inscrivent dans une certaine temporalité. Si, bien sûr, l’acte compte en lui-même, le moment où il survient reste de la plus haute importance quant aux effets qu'il est susceptible d'engendrer ; un contretemps peut se révéler très fâcheux en terme d'efficacité.
Pour une part, nous conservons heureusement une certaine maîtrise dans la gestion de nos agendas, mais les contraintes temporelles qui s’imposent à nous tendent à devenir de plus en plus fortes ; la volonté de donner satisfaction au public qui s’adresse à nous en lui apportant des réponses dans un délai raisonnable nous engage malgré nous dans une forme de course contre la montre.

Retour vers le futur…

Valentin, 10 ans et demi

«Quand je vais à l’école, j’arrête pas de penser à ma mamie… Je voudrais bien si on pouvait contrôler le temps… Comme si on pouvait faire machine arrière… ’’Coucou, mamie…’’».
La mamie est morte, est-il besoin de le préciser.
«J’ai encore dix ans, mais j’aurai bientôt onze ans…».
Après l’évocation de son anniversaire, Valentin poursuit : «Quand je serai mort, je veux me réincarner en tortue…».
Il avait un peu auparavant parlé de la longévité exceptionnelle des tortues, mais il se ravise : «Non, non, pas en tortue… Je vais redevenir en homme…».

Irréversibilité du temps qui passe, souffrance dans la confrontation au décès d’un proche, laquelle nous renvoie à l’inéluctabilité de notre propre mort, voilà en peu de mots résumée (et assumée) par ce jeune enfant notre humaine condition.
On remarque au passage la condensation revenir-devenir qui illustre à merveille le propos, avec ce double mouvement de retour sur le passé et de projection vers l’avenir.
Cette courte vignette clinique pour amorcer une réflexion autour de la notion du temps dans nos pratiques psychothérapiques…