L'air du temps

Se pencher sur la question de la temporalité dans le processus psychothérapique chez l’enfant peut conduire à élargir le champ de sa réflexion en considérant la question du temps d’un point de vue sociétal.
De multiples facteurs entrent en jeu dans le développement psychoaffectif de l’enfant, génétiques, biologiques, éducatifs, familiaux… Les facteurs culturels ne doivent pas être négligés, le terme de culture à entendre dans un sens très large incluant les aspects scientifiques et technologiques ; nous pouvons dire sans trop de risque d’être contredit que les avancées à ce niveau sont en train de bouleverser notre mode de vie et jusqu’à notre façon de penser, de communiquer, d’être en lien avec les autres… Je vous renvoie sur ce thème au premier billet de ce blog en juin 2008, la note de lecture intitulée "En guise d’ouverture" portant sur le livre de Gérard Ayache, Homo sapiens 2.0
Il n’est pas question d’épuiser un sujet qui apparaît très vaste, mais simplement d’ouvrir quelques pistes.
Une des impressions qui domine notre époque est celle de vitesse, d’accélération et cette impression ne résulte pas uniquement de l’avancée en âge de l’auteur de ces lignes : les innovations technologiques se succèdent et se répandent dans le monde entier dans des temps records. Le temps pour qu’une invention telle que l’imprimerie diffuse et ait une incidence palpable dans la société a été de l’ordre du siècle ; si nous considérons des inventions plus récentes telles que l’automobile, la télévision ou la machine à laver, c’est de l’ordre de la décennie ; plus récemment encore avec l’ordinateur, Internet ou le téléphone portable, cela se mesure en années. Les nouveautés d’hier sont déjà largement dépassées, que l’on songe au bon vieux Minitel ou aux premiers jeux vidéos.
Cela confère à notre environnement un caractère très mouvant, évolutif, instable et sollicite fortement nos capacités d’adaptation… Nous avons eu ce privilège de vivre un changement de millénaire, ce qui constitue une expérience exaltante, stimulante mais aussi un brin angoissante, du fait de la part d’imprévisibilité et d’inconnu que cela comporte.
Une des conséquences palpables en est un bouleversement dans le rapport entre générations. La transmission est au cœur de ce rapport : traditionnellement, les anciens, les parents ont à charge de transmettre aux plus jeunes, aux enfants un certain héritage culturel. Or l’environnement évolue à une telle vitesse que les adultes découvrent et intègrent les innovations technologiques en même temps que leurs enfants ; il faut reconnaître que les enfants, doués d’une plus grande plasticité cérébrale, les assimilent avec beaucoup plus de facilité que leurs parents… De nos jours, ce sont les petits-enfants qui enseignent à leurs grands-parents comment se servir d’un ordinateur et surfer sur le Net ; il y a dans ce domaine une inversion flagrante du sens dans lequel s’opère la transmission d’un savoir.
Un effet corollaire de cette accélération du temps social est l’importance accordée à l’instant au détriment de ce qui peut se jouer dans la durée : civilisation du zapping, nous passons sans arrêt d’une chose à l’autre ; n’a de valeur que ce qui est nouveau, ce que vient de sortir, le scoop… Le traitement de l’information est assez exemplaire de ce point de vue… Un fait dont s’emparent les médias va constituer un Buzz sur Internet et sera oublié aussi vite qu’il est apparu, remplacé par un fait plus récent… Nous retrouvons dans ce domaine l’obsolescence rapide qui touche les produits technologiques…
En tant que psychothérapeute, nous avons sûrement à déjouer les écueils que nous pointons liés à cet emballement, ce tourbillon, ces changements à grande vitesse dans lesquels les familles d’aujourd’hui sont entraînées, avec pour conséquence perte de repère et perte de sens. La transmission entre générations ne se limite pas à celle d’un savoir-faire autour des appareils dernier cri… Une mise en perspective historique reste encore indispensable pour apprécier à leur juste valeur les choses de la vie…
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Après avoir rédigé le texte ci-dessus, j’ai pris connaissance de la chronique de Jean-Claude GUILLEBAUD dans le magazine TéléObs du Nouvel Observateur de cette semaine, une chronique que je vous engage à lire et où je retrouve certaines des idées que j’ai tenté de développer.
Deux courts extraits de cet article intitulé "Malaise dans la lecture" (TéléObs n° 2363 du 18 au 24/02/2010) :
"Je veux parler des mutations induites par Internet jusqu’au cœur même de l’acte de lire et conséquemment, de la culture elle-même. Il faut se référer au concept de "technologie définissante" proposé dans les années 1980 par l’essayiste américain Jay David Bolter. Par cette expression, il observait que, d’un siècle à l’autre, les technologies dominantes ont toujours influencé la vision du monde et des dieux que se partageaient les humains".
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"D’abord, sachons que nous ne sommes qu’au tout début de ce prodigieux remodelage intérieur et que nul ne peut encore prévoir quel en sera le point d’arrivée. Comprenons aussi que la prévalence de l’instantané, de l’immédiat, de la versatilité boulimique et de l’oubli conséquent ne gouverne pas seulement la lecture. Elle gagne de proche en proche, l’un après l’autre, tous les comportements sociaux".

Tout est relatif

La relativité dont il est ici question est à prendre au sens trivial du terme et non pas dans une acception scientifique, comme pourrait le laisser supposer l’illustration choisie.
Qu’il me soit permis de partir d’un constat d’une très grande banalité : la perception du temps qui passe varie avec l’âge ; tout le monde vous le dira, plus on vieillit et plus le temps paraît s’écouler vite.
Si l’on y réfléchit, cela peut s’expliquer. Si l’on se réfère à l’espace, l’appréciation de la dimension d’un objet ou d’une distance est fonction de la taille de l’observateur : un petit enfant voit les choses plus grandes, en comparaison à la perception que peut en avoir un sujet arrivé à sa taille d’adulte. Une règle analogue peut s’appliquer à la perception du temps, l’unité de référence étant alors le temps déjà vécu : une durée d’un an pour un enfant de cinq ans correspond à un cinquième de sa vie… Je vous laisse faire le calcul pour un adulte d’âge mûr qui, par exemple, a dépassé la cinquantaine, mais il est évident qu’il ne partage pas exactement la même échelle du temps. Dans notre rencontre avec l’enfant, il n’est sûrement pas inutile de garder à l’esprit cet état de fait : nous avons parfois à nous mettre à sa hauteur, physiquement, dans l’espace ; il peut être utile de tenter de le faire également dans la dimension temporelle.
Cette distorsion dans l’échelle du temps peut représenter un véritable problème quand l’enfant se trouve confronté à une institution dont la lenteur constitue bien souvent une des caractéristiques, en l’occurrence la justice. Il s’agit d’un simple constat et il ne faut voir là aucune critique particulière de cette institution, sachant qu’un reproche du même ordre peut à l’occasion nous être adressé.
Une situation vécue peut illustrer mon propos : un jeune garçon né en 1995 est victime autour de l’âge de 6 ans d’abus sexuels de la part d’un adolescent. Une fois les faits révélés, les parents portent plainte, mais l’auteur ne reconnaît pas ce pour quoi il est mis en cause et, faute d’éléments matériels probants, l’affaire est logiquement classée sans suite. Un suivi psychologique de l’enfant débute sur un CMP. Je le rencontre personnellement en 2003 dans le service de pédiatrie alors qu’il a 8 ans. Il me rapporte des éléments nouveaux qui permettent de rouvrir le dossier judiciaire ; l’affaire est alors instruite. Des témoignages extérieurs viennent confirmer le sien et permettent finalement d’obtenir des aveux au moins partiels de l’auteur des faits. Je revois l’enfant ponctuellement et de loin en loin. Le dernier contact avec lui remonte au début de l’année 2009 : à ce moment-là, l’instruction est close et le procès doit se dérouler dans les mois à venir. A cette occasion, je remets un certificat destiné à l’avocat de l’enfant où je résume l’historique de sa prise en charge psychologique en concluant ainsi :
"Il me paraît important de considérer les délais importants pris pour le traitement judiciaire de cette affaire puisque quasiment sept années séparent les faits du procès, ce qui est loin d’être anodin, rapporté à l’échelle d’un enfant : J. était encore un jeune enfant, il est maintenant dans l’adolescence, alors que le jeune mis en cause qui était adolescent est devenu un adulte. Outre la difficulté liée au réveil de souvenirs douloureux au cours des différentes phases de la procédure judiciaire, il y a lieu de prendre en compte cet effet de distorsion lié au temps qui s’est écoulé au moment où l’affaire doit être jugée".
Le cas décrit peut apparaître extrême, mais il n’est pas rare de trouver des situations comparables dans des divorces très conflictuels où les parents enchaîneront procédures sur procédures, des années durant.

Cronos

(Extrait d’un mémoire de criminologie – "Un si long silence" année 2005 -, travail clinique personnel à partir d’une prise en charge psychothérapique d’une jeune adolescente infanticide)

"Si nous nous sommes dans un premier temps intéressé à des causes structurelles, liées à la personnalité de Coralie et à son histoire familiale, il ne faut pas négliger le rôle de causes davantage conjoncturelles dans le déterminisme de son passage à l’acte.
Une configuration des plus défavorables s’observe en effet avec la coïncidence malheureuse entre le décès de la grand-mère, le diagnostic du cancer du père qui présentifie la possibilité de son décès prochain et la survenue de la grossesse de Coralie qui, à peine entrée dans l’adolescence, vient à être brusquement projetée au rang de mère… tous ces événements concourent à une sorte d'emballement intolérable dans la succession des générations.
Par delà la simple volonté d’épargner à sa famille, déjà éprouvée par le deuil et la maladie, des soucis supplémentaires avec la révélation de la grossesse, le passage à l'acte meurtrier peut dans ce sens s'interpréter comme une tentative désespérée pour faire obstacle à cette accélération soudaine du cours de la vie et ainsi éloigner la perspective insoutenable de la mort du père".
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Premier constat : le temps subjectif n’a rien de linéaire ; il peut subir des accélérations, des condensations, des sauts... En aucun cas il ne peut se décrire comme une succession régulière d’unités temporelles qui seraient parfaitement équivalentes, comme cela peut se concevoir dans un modèle mathématique ou physique.
Second constat : la lecture que l’on peut avoir d’un fait clinique peut se rattacher à des éléments structuraux, tenant à la personnalité du sujet, éléments dont on considère à juste titre qu’ils ont une relative stabilité dans le temps, mais aussi à des événements ponctuels, à des accidents bien repérables dans la vie du sujet et à partir desquels il est possible de définir un avant et un après. La question qui se pose est de savoir comment il est possible d’articuler ces deux dimensions dans notre compréhension des faits psychiques… Autrement dit, ne pas réduire la clinique à une dimension événementielle, un inventaire des « life events » des auteurs anglo-saxons, mais ne pas occulter à l’inverse l’impact traumatique et désorganisateur de certains faits vécus par le sujet.

Des séances courtes

Dans le sillage de mes réflexions sur la question des thérapies brèves, je vous propose de considérer l’opposition entre séances courtes et séances à durée fixe, une opposition qui intéresse des courants à l’intérieur même de la communauté psychanalytique, entre les lacaniens d’un côté et les psychanalystes plus "classiques" de l’autre ; les conflits entre ces courants n’ont pas été moins virulents que ceux opposant TCC et psychanalyse ; on va jusqu’à parler d’excommunication pour désigner la mise à l’écart de Lacan par les institutions psychanalytiques officielles en 1963… C’est dire.
Une nouveauté importante introduite par Lacan dans la technique de la psychanalyse a consisté à pratiquer des séances à durée variable (et en pratique plus courtes que la durée standard), la fin de la séance étant sur l’initiative de l’analyste et ne résultant pas simplement d’un certain laps de temps écoulé. L’analyste vient ainsi ponctuer le discours du patient, il y opère une coupure ; il en résulte un effet de scansion dont il est attendu qu’il dynamise le processus analytique.
Nos consultations ou nos séances de psychothérapie ne sont pas des séances d’analyse, mais cependant, elles sont soumises à un certain rythme et elles ont aussi une fin : au cours d’une même consultation, nous pouvons voir l’enfant avec ses parents, puis l’enfant seul ; au cours d’une même séance individuelle, un enfant va pouvoir discuter avec nous en abordant des éléments de sa réalité quotidienne, dans sa famille ou à l’école, puis se laisser entraîner dans une production imaginaire au travers de la réalisation d’un dessin ou d’un jeu ; de la même façon, dans les activités de groupe, il y aura souvent un rituel de début de séance, l’activité proprement dite, puis un rituel de fin…
Dans tous ces cas, il est sûrement intéressant d’être très attentif au rythme que nous imprimons à l’acte thérapeutique et à la façon dont sont amenées et se déroulent les phases de transition entre les différents temps qui le constituent : à quel moment et en quels termes allons nous inviter les parents à rejoindre la salle d’attente ou proposer à l’enfant de réaliser un dessin ? Comment, au fil des séances, un rythme propre à chaque enfant va pouvoir s’instaurer ? Voilà quelques exemples de questions que nous pouvons être amenés à nous poser…
Dans la conduite de nos entretiens ou de nos séances psychothérapiques, nous devons sûrement composer le mieux possible avec le temps : un rythme régulier et stable pourra être rassurant pour l’enfant, mais il pourra être utile parfois de casser ce rythme pour éviter de s'installer dans une routine ennuyeuse…

Des thérapies brèves

Il n’est nullement dans mon intention de faire ici la promotion des thérapies brèves, mais simplement de m’attarder sur ces zones de friction entre des courants de pensée différents et de considérer les éventuelles retombées de ces conflits déjà anciens dans les représentations que nous pouvons avoir de nos pratiques d’aujourd’hui, particulièrement du point de vue de la temporalité.
Les thérapies brèves qui se rattachent principalement au modèle des thérapies comportementales et cognitives (TCC) s’opposent de longue date aux thérapies d’inspiration psychanalytique et cette opposition peut s’exprimer parfois dans des termes très virulents.
Pour brièvement résumer, on peut dire que les soignants qui se réclament des TCC reprochent aux analystes et assimilés des prises en charge psychothérapiques longues, pouvant être très coûteuses et n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité ; d’ailleurs, les analystes eux-mêmes vont jusqu’à affirmer que la guérison du patient ne survient que de surcroît.
De leur côté, les analystes reprochent aux thérapies brèves d’être superficielles, exclusivement attachées à la disparition du symptôme, mais sans entraîner de véritable changement en profondeur chez le patient, ce qui, au mieux, ne peut conduire qu’à simplement déplacer le problème.
J’ai conscience de me montrer extrêmement réducteur dans cette présentation des positions des uns et des autres, mais il est inutile de s’y attarder pour mon propos. Je souhaite en effet ouvrir quelques pistes de réflexion à partir de là. Dans les faits, qu’on le veuille ou non et pour des raisons multiples, nos prises en charge s’écartent bien souvent de l’idéal représenté par des thérapies longues et en profondeur. Dans bien des circonstances, et en dehors même de ce que j’ai pu décrire de mon activité en pédiatrie, les contacts avec un enfant et sa famille vont se limiter à quelques entretiens. Doit-on pour autant déconsidérer ce qui peut se jouer dans le cadre d’une telle configuration ?
Personnellement, je ne le crois pas… Quelques mots mis sur une souffrance, une écoute bienveillante, une réassurance, une guidance parentale peuvent parfois suffire, au moins dans l’instant. Si une rencontre authentique a pu avoir lieu, elle pourra le cas échéant favoriser, un peu plus tard, si nécessaire, la possibilité d’une approche psychothérapique plus en profondeur.
Je ne crois pas davantage qu’une approche qu’on qualifie de symptomatique soit condamnable ; dans les cas où le symptôme est particulièrement bruyant, je pense au contraire qu’il est préférable de le réduire, le plus tôt possible et par tous les moyens à notre disposition, afin de restaurer un contexte plus apaisé autour de l’enfant, ce qui, dans un second temps, permettra plus aisément d'aborder et de dénouer les conflits en jeu.

Une question de tempo

La fréquentation au quotidien des pédiatres et des équipes de soins somatiques constitue une excellente expérience pour un psychiatre, expérience qui ancre sa pratique dans une certaine réalité : «Concrètement…» entend-on souvent au cours de nos réunions. Si, dans les caricatures qui sont parfois faites du psychiatre, celui-ci est décrit comme une personne qui réfléchit beaucoup mais incapable de décider ou d’agir, intervenir dans une unité de soins somatiques constitue la meilleure des garanties pour ne pas tomber dans ce travers.
L’une des différences les plus marquantes porte sur une question de tempo : les situations cliniques auxquelles on se trouve confrontés se présentent le plus souvent sans prévenir et souvent dans un contexte d’urgence. Cela impose à la fois une grande disponibilité et une forte réactivité. Ceci est d’autant plus vrai que le temps consacré à chaque situation est très contracté, de l’ordre de quelques jours pour une hospitalisation et, pour les suivis en ambulatoire, dans le temps d’une consultation unique ou d’un très faible nombre de consultations. Ceci s’oppose point par point à ce qui se pratique habituellement sur les secteurs de pédopsychiatrie où, du fait d’une insuffisance des moyens humains, les délais d’attente sont fréquemment de l’ordre de plusieurs mois et où les suivis s’inscrivent le plus souvent dans la durée, de l’ordre de plusieurs mois à plusieurs années.

Un des enjeux majeurs qui se pose est précisément l’articulation de ces deux temps de prise en charge, en pédiatrie dans les phases aiguës des troubles, et en extra hospitalier, par la suite.

La disponibilité de psychiatre est également un élément essentiel dans le travail avec les familles, toujours important en pédopsychiatrie, mais crucial dans le temps de l’hospitalisation qui correspond souvent à une situation de crise et de remaniement de la dynamique relationnelle au sein de la famille.

(soucieux d'agir au maximum dans le cadre du développement durable, il s'agit d'un texte recyclé extrait du bilan de mon activité en pédiatrie sur la période 2001-2005)
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Avec en bonus le dicton du jour : "Mieux vaut Tahar que jamais" (le Dr Tahar AÏT IDIR est le médecin responsable des Urgences pédiatriques du Centre Hospitalier de Villefranche sur Saône)

A vos agendas…

Qu’il soit sous sa forme papier ou électro-nique, l’agenda reste un outil indispensable dans notre travail au quotidien. En m'adressant plus spécifiquement aux soignants du Pôle 69I06, peut-être avez-vous noté sur le vôtre au 03/06/2010 la journée de réflexion théorico-clinique du service sur la question de la temporalité dans nos pratiques psychothérapiques.
Le thème proposé est intéressant à plus d’un titre : il nous ouvre sur des questions théoriques sûrement très pointues, voire sur des débats d’ordre philosophique, mais, dans le même temps, si j’ose dire, il nous interroge sur des aspects très concrets dans notre pratique de tous les jours. Comment gérons-nous les rendez-vous avec les familles? Dans quel délai sommes-nous en mesure de proposer une première rencontre quand une demande nous est adressée? Quelle durée réservons-nous pour les entretiens? Quel rythme fixons-nous pour les séances avec un enfant? A quel moment envisageons-nous la fin d’une prise en charge ou un relais vers une autre structure de soin?
Comme le commun des mortels, nous sommes soumis au temps qui passe ; nous n’y échappons pas, tous les actes que nous posons en tant que thérapeute s’inscrivent dans une certaine temporalité. Si, bien sûr, l’acte compte en lui-même, le moment où il survient reste de la plus haute importance quant aux effets qu'il est susceptible d'engendrer ; un contretemps peut se révéler très fâcheux en terme d'efficacité.
Pour une part, nous conservons heureusement une certaine maîtrise dans la gestion de nos agendas, mais les contraintes temporelles qui s’imposent à nous tendent à devenir de plus en plus fortes ; la volonté de donner satisfaction au public qui s’adresse à nous en lui apportant des réponses dans un délai raisonnable nous engage malgré nous dans une forme de course contre la montre.